Verbanen BAVB

    Verbanen is mensenwerk

    Gezondheidsvragenlijst Bedrijfsarts Verbanen

    Hieronder kunt de gezondheidsvragen in vullen ten behoeve van het gesprek met de Bedrijfsarts van Verbanen. Deze arts zal uw antwoorden bestuderen en met u bespreken tijdens de aankomende One Day Experience.

    Invullen van de Gezondheidsvragenlijst

    Let op! Uit veiligheidsoverwegingen dient u deze vragenlijst in één keer in te vullen en is het niet mogelijk tussentijds op te slaan en de pagina weg te klikken.

    Wanneer u niet in staat ben om alle gegevens in één keer in te vullen, bijvoorbeeld omdat u gegevens mist en nog moet verzamelen, raden wij aan de reeds ingevulde velden te kopiëren naar een eigen tekstbestand zodat u deze op een later moment kunt raadplegen. U kunt de Gezondheidsvragenlijst wel opnieuw openen, echter dient u in dat geval alle gegevens opnieuw in te vullen.

    Wanneer u uw antwoorden heeft ingevuld, klikt u op ‘Verstuur uw antwoorden naar de bedrijfsarts‘. Als de verzending goed verlopen is, zal u worden doorgeleid naar een bevestigingspagina. Tevens ontvangt u een ontvangstbevestiging per mail. Bewaar deze mail voor het geval later blijkt dat u met andere bedrijfsarts zal spreken. Mocht daar sprake van zijn, kunnen wij u verzoeken deze mail door te zetten naar de nieuwe arts. Alleen u en de bedrijfsarts beschikken over uw antwoorden. 

    Vragen en problemen

    Als u vragen heeft of problemen ondervindt met de vragenlijst dan kunt u ons bellen op (088) 2726 272 of mailen naar info@verbanen.nl.

    Hulp nodig?

    088 272 62 72

    Op werkdagen zijn we bereikbaar van 8.00 tot 17.00 uur 

    Of vul het contactformulier in

    Contactformulier

    Gezondheidsvragenlijst

    Uw gegevens

    Aanhef

    Gezondheid algemeen

    Bent u vaak moe?
    Bent u vaak slaperig of suf?
    Slaapt u slecht?
    Heeft u het gevoel dat u er niet tegenop kunt?
    Heeft u nerveuze klachten (last van 'zenuwen')?
    Heeft u regelmatig last van ernstige hoofdpijn?
    Heeft u regelmatig moeite om zich te concentreren?
    Heeft u regelmatig moeite met onthouden?
    Heeft u regelmatig klachten in de maagstreek?
    Heeft u nogal eens pijn of een beklemd gevoel op de borst of in de hartstreek?
    Heeft u klachten over het zien (zelfs als u contactlenzen of een bril draagt)?
    Heeft u regelmatig last van vermoeide of branderige ogen?
    Heeft u moeite met horen?
    Bent u vaak hees?
    Heeft u regelmatig klachten van de neus (verstopping, loopneus of niezen)?
    Heeft u regelmatig klachten van de luchtwegen (hoesten, piepen of benauwdheid)?
    Bent u bij lichamelijke inspanning meestal snel buiten adem?
    Heeft u regelmatig last van een droge huid of van eczeem?
    Is uw huid overgevoelig voor bepaalde stoffen of materialen?

    Houding en beweging

    Heeft u regelmatig pijn of stijfheid in schouder, arm of hand?
    Heeft u regelmatig pijn of stijfheid in heup, been of voet?
    Heeft u regelmatig pijn of stijfheid in de nek?
    Heeft u regelmatig pijn of stijfheid onder in de rug?
    Heeft u regelmatig pijn of stijfheid hoog of midden in de rug?
    Heeft u klachten over uw gezondheid die in de voorgaande vragen niet aan de orde zijn gekomen?
    Heeft u hierboven klachten genoemd die mogelijk met uw werk samenhangen?
    Zo ja, zijn dit klachten die ontstaan of erger worden door het werk?
    Zijn er klachten die u hinderen bij het werk?

    Behandelingen

    Bent u de laatste 5 jaar onder behandeling geweest voor één of meerdere van de hiernaast genoemde ziekten of aandoeningen (geneesmiddelen, operaties, dieet, rustkuur, bestraling, massage of leefregels)?
    Suikerziekte
    Hoge bloeddruk
    Hart- of vaatziekte
    Overspannenheid
    Vallende ziekte (epilepsie)
    Slapeloosheid
    Huidziekte
    Bronchitis (of astma)
    Spier- of gewrichtsklachten
    Langdurige nek- of rugklachten?
    Maagklachten
    Bedrijfsongeval
    Ernstig ongeval anders dan een bedrijfsongeval

    Momentele behandeling(en)

    Bent u momenteel voor een aandoening onder behandeling?

    Geneesmiddelen

    Gebruikt u nogal eens geneesmiddelen ("de pil" niet meegerekend)?

    Leefgewoonten

    Doet u in uw vrije tijd regelmatig aan sportbeoefening, waarbij u zich lichamelijk inspant?
    Beperkt u de hoeveelheid vet in uw voeding?
    Neemt u meestal de tijd om rustig te eten?
    Rookt u?
    Rookt u meer dan 20 sigaretten, shagjes of sigaartjes per dag?
    Drinkt u alcoholische drank?
    Drinkt u meer dan 25 glazen alcoholische drank per week?

    Uw werk

    Acht u zich lichamelijk in staat uw werk te kunnen uitvoeren?
    Acht u zich geestelijk/mentaal in staat uw werk te kunnen uitvoeren?

    Afronden Gezondheidsvragenlijst

    Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Wanneer u alle velden heeft ingevuld, klikt u op 'Verstuur uw antwoorden naar de bedrijfsarts'. Uw antwoorden worden bestudeerd door de Bedrijfsarts van Verbanen die u tijdens de aankomende One Day Experience zal spreken. Als de verzending goed verlopen is, zal u worden doorgezet naar een bevestigingspagina. Tevens ontvangt u een bevestiging met uw antwoorden per mail. Bekijk voor de zekerheid uw spambox waar deze mail in terecht kan komen. Als u problemen ondervindt met de vragen dan kunt u ons bellen op (088) 2726 272 of mailen naar info@verbanen.nl.