Verbanen is mensenwerk

Gezondheidsvragenlijst
Bedrijfsarts Verbanen

Hieronder kunt de gezondheidsvragen in te vullen ten behoeve van het gesprek met mevrouw L. Mooyman, Bedrijfsarts Verbanen. Deze arts zal uw antwoorden bestuderen en met u bespreken tijdens de aankomende One Day Experience.

 

Invullen van de Gezondheidsvragenlijst

Let op! Uit veiligheidsoverwegingen dient u deze vragenlijst in één keer in te vullen en is het niet mogelijk tussentijds op te slaan en de pagina weg te klikken.

Wanneer u niet in staat ben om alle gegevens in één keer in te vullen, bijvoorbeeld omdat u gegevens mist en nog moet verzamelen, raden wij aan de reeds ingevulde velden te kopiëren naar een eigen tekstbestand zodat u deze op een later moment kunt raadplegen. U kunt de Gezondheidsvragenlijst wel opnieuw openen, echter dient u in dat geval alle gegevens opnieuw in te vullen.

Wanneer u uw antwoorden heeft ingevuld, klikt u op ‘(Dubbel)klikken om antwoorden te versturen‘. Als de verzending goed verlopen is, zal er onderin in het groen een ontvangstbevestiging zichtbaar zijn. Let op: wellicht moet u dubbelklikken om uw antwoorden te kunnen verzenden. Tevens ontvangt u een ontvangstbevestiging per mail.

 

Vragen en problemen

Als u vragen heeft of problemen ondervindt met de aanmelding dan kunt u ons bellen op (088) 2726 272 of mailen naar info@verbanen.nl.

    Uw gegevens

    Gezondheid algemeen

    Houding en beweging

    Behandelingen
    Bent u de laatste 5 jaar onder behandeling geweest voor één of meerdere van de hiernaast genoemde ziekten of aandoeningen (geneesmiddelen, operaties, dieet, rustkuur, bestraling, massage of leefregels)?

    Momentele behandeling(en)

    Geneesmiddelen

    Leefgewoonten

    Uw werk

    Afronden Gezondheidsvragenlijst
    Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Wanneer u alle velden heeft ingevuld, klikt u op '(Dubbel)klikken om antwoorden te versturen'.
    Uw antwoorden worden bestudeerd door de Bedrijfsarts van Verbanen die u tijdens de aankomende One Day Experience zal spreken.

    Als de verzending goed verlopen is, zal er hier in het groen een ontvangstbevestiging zichtbaar zijn. Let op: wellicht moet u dubbelklikken om uw antwoorden te kunnen verzenden. Tevens ontvangt u een bevestiging per mail. Bekijk voor de zekerheid uw spambox waar deze mail in terecht kan komen.

    Als u problemen ondervindt met de vragen dan kunt u ons bellen op (088) 2726 272 of mailen naar info@verbanen.nl.

    Privacy statement Gezondheidsvragenlijst

    Dit formulier vraagt de noodzakelijke gegevens die wij nodig hebben voor uw gesprek met de Bedrijfsarts van Verbanen. Uw medische gegevens worden niet verstrekt aan derden.  Uw antwoorden versleuteld verstuurd via een https verbinding om de veiligheid van uw gegevens te waarborgen. Meer informatie over onze privacyvoorwaarden leest u terug in de Privacy statement van onze algemene voorwaarden. Als dochtermaatschappij van Arbo Unie is het volgende privacyreglement van toepassing.